Leven met de ziekte van Addison

Bijnieren
Ieder mens heeft twee bijnieren. De bijnieren zijn niet, zoals de naam zou doen vermoeden, organen die assisteren bij de werking van de nieren. In wezen hebben ze eigenlijk nauwelijks iets te maken met de werking van de nier.
Bijnieren zien er uit als enigszins afgeplatte vlezige gelige organen ter grootte van het laatste kootje van je duim. De bijnieren wegen elk ca. 5 gram en liggen bovenop een vetlaag op de nieren. Iedere bijnier bestaat uit twee delen, de schors of buitenkant (cortex) en de kern of bijniermerg (medulla). De schors omvat 90% van het gewicht (iets meer dan 4 gram) en het merg ongeveer 10% (iets minder dan 1 gram).
Hoewel ze klein in omvang zijn, maakt de bijnierschors een drietal zeer belangrijke hormonen: cortisol, aldosteron en androgenen. Deze hormonen worden ook wel steroïden genoemd. Het bijniermerg produceert cathecholamines. Dit zijn stoffen die bij signaaloverdracht in het zenuwstelsel een rol spelen (ofwel neurotransmitters), zoals (nor)adrenaline en dopamine.

Bijnierschorshormonen
De bijnierschorshormonen cortisol en aldosteron spelen een rol bij onder andere de suikerstofwisseling, afweerreacties, stressreacties, waterhuishouding en de zouthuishouding. De bijnierschors maakt daarnaast ook androgenen, welke de ontwikkeling van mannelijke secundaire geslachtkenmerken bevordert.
De bijnieren staan onder controle van de hypofyse. De hypofyse is een kleine endocriene klier ter grootte van een erwt die aan de onderzijde van de hersenen ligt. In normale omstandigheden zijn de hypofyse en bijnieren volledig in balans.

Wat zijn hormonen?
Een hormoon is een stof die door een klier aan het bloed wordt afgegeven en ergens in het lichaam de werking van een orgaan beïnvloedt. De invloed kan stimulerend zijn, of remmend. Een hormoonklier heeft geen afvoergang. Het hormoon komt terecht in talrijke haarvaten, die door de hormoonklieren lopen. Daarom spreekt men van een endocriene klier, of klier met inwendige afscheiding. Via de bloedvaten komt een hormoon in alle lichaamsdelen, maar alleen organen die gevoelig zijn voor het desbetreffende hormoon reageren er op. Als de hormoonhuishouding verstoord raakt, kan een mensen ernstig ziek worden.

Thomas Addison
In 1855 beschreef Thomas Addison voor het eerst de symptomen die verband houden met de dodelijke gevolgen van bijnierbeschadiging. Sinds die tijd wordt dit de ziekte van Addison genoemd. Tot 1950 was het dodelijk als de bijnieren niet goed functioneerden. De introductie van glucocorticoïden in 1950 betekende een revolutie in de behandeling van deze ziekte en gingen mensen niet meer onherroepelijk dood als hun bijnier niet meer functioneerde.

Bijnierschorsinsufficiëntie
De ziekte van Addison wordt ook wel primaire bijnierschorsinsufficiëntie genoemd. Dit betekent dat er sprake is van een toestand waarin de bijnierschors onvoldoende functioneert als gevolg van een aandoening gelegen in de bijnierschors zelf (primair). Omdat er behalve cortisoltekort ook een aldosterontekort is, moeten zowel cortison als florinef als medicijn gegeven worden.
Secundaire bijnierschorsinsufficiëntie komt vaker voor. Hierbij is de bijnier zelf in principe niet ziek, maar ligt de oorzaak buiten de bijnierschors. Meestal is de oorzaak gelegen in een tekortschietende hormonale aansturing van de bijnieren door de hypofyse. Er is onvoldoende ACTH stimulatie. Daardoor is er onvoldoende cortisol, maar voldoende aldosteron. In dit geval is alleen medicatie met cortison nodig.
Ook kan de bijnier(schors)insufficiëntie worden veroorzaakt door een medische behandeling (medicijngebruik). Dit noemt men dan iatrogene (of ook wel tertiaire) bijnierschorsinsufficiëntie.

Bijnierschorshormonen in detail
Er zijn drie groepen bijnierschorshormonen (corticosteroïden of steroïden):
1. De glucocorticoïden (waarvan de belangrijkste cortisol is)
2. De mineralocorticoïden (waarvan de belangrijkste aldosteron is)
3. De gonadocorticoïden (geslachtshormonen of androgenen)

Cortisol (stresshormoon)
Cortisol is één van de weinige hormonen die absoluut noodzakelijk zijn om te kunnen leven. Dit hormoon is, naast het aansturen van de stressreactie van het lichaam, onder andere van belang om je fit te voelen, om het suikergehalte in het bloed op peil te houden en om het lichaam tegen de gevolgen van ziektes, verwondingen en psychische stress te beschermen.
Cortisol is dus nodig om het lichaam goed te laten functioneren. Maar daarnaast is cortisol ook nog een stresshormoon. Dat wil zeggen dat het organisme cortisol in een hoge concentratie nodig heeft om stressvolle situaties te boven te komen (tot wel tienmaal zoveel als normaal). We bedoelen dan zowel lichamelijke stress (koorts, ziektes, ongevallen) maar ook psychische stress!
Daarom kan cortisol niet altijd in een constante (dezelfde) hoeveelheid ingenomen worden. Elke moment kan het lichaam een andere hoeveelheid cortisol nodig hebben.

Cortisol behoort tot de groep van glucocorticosteroïden. (Herleiding: ‘gluco-’ van glucose of bloedsuiker, ‘-cortico-’ voor schors en ‘–steroïd’ naar de chemische basis). Cortisol is het hormoon dat door het lichaam zelf wordt geproduceerd in de bijnierschors. Dit gebeurt onder invloed van ACTH. De hypofyse wordt door de hypothalamus (dat is het hersengedeelte dat vlak boven de hypofyse ligt) door middel van het hormoon CRH (Corticotropine Releasing Hormoon) aangezet tot het maken van ACTH (= adrenocorticotroop hormoon).
Als de bijnieren niet genoeg van het hormoon cortisol produceren, geeft de hypofyse via een toename van de ACTH-productie de bijnieren de opdracht om extra cortisol aan te maken. Als er voldoende of te veel cortisol gemaakt wordt, reageert de hypofyse door de aanmaak van het bijnierstimulerend hormoon ACTH te verminderen. Dit heet het terugkoppelingsmechanisme. In een grafiek ziet dat er als volgt uit.

Aldosteron (zoutregulerend hormoon)
Aldosteron behoort tot de groep van mineralocorticoïden. (Mineralo betekent: met invloed op de mineraal- of zouthuishouding.) Dit hormoon regelt de hoeveelheid zout (natrium en kalium) dat door de nieren wordt uitgeplast. Onder invloed van renine-agiotensine produceert de bijnier aldosteron. Renine werkt vaatvernauwend en Aldosteron is een hormoon dat bloeddrukverhoging bewerkstelligd door zout (Natrium) en daarmee water vast te houden.
Als dit hormoon onvoldoende wordt gemaakt, verliest de patiënt veel zout waardoor een zoutgebrek ontstaat, geen vocht meer kan worden vastgehouden met uitdroging als uiteindelijk gevolg. Ook wordt de bloeddruk mede door dit hormoon op peil gehouden. Ook van dit hormoon is de concentratie in het bloed sterk wisselend.
Indien er sprake is van een autonome overproductie van aldosteron spreekt men van primaire hyperaldosteronisme (PHA). De oorzaak kan zijn overproductie als gevolg van een aldosteron-producerend adenoom (ziekte van Conn) of door overproductie als gevolg van een dubbelzijdige hyperplasie (idiopathisch hyperaldosteronisme).

Het is goed om te weten dat glucocorticoïden ook een zogenaamde mineralocorticoïde werking hebben. Dit betekent dat bijvoorbeeld cortisol (of zijn vervanger (hydro)cortison) voor een deel een zelfde werking heeft als aldosteron (of zijn pharmaceutische vervanger fludrocortison). Daarbij moet bij de bepaling en bij wijziging van de dosering rekening worden gehouden.

Androgenen (mannelijke geslachtshormonen)
Androgenen behoort tot de groep gonadocorticoïden. Deze hormonen komen bij zowel mannen als vrouwen voor. Samen met de androgenen uit de eierstokken of testikels bevordert het bij kinderen de lichaamsgroei en laat het schaam- en okselbeharing groeien en regelt de geslachtelijke ontwikkeling. Door de verstoring van de hoeveelheid van dit hormoontype kunne ernstige (geslachtelijke) ontwikkelingsproblemen ontstaan (AGS).
Een ander androgeen dat exclusief in de bijnierschors genmaakt wordt is het hormoon dehydroepiandrosteron afgekort als DHEA. De mannelijke hormoonwerking hiervan is gering en het belang voor ons functioneren is nog niet geheel duidelijk. Wel zijn er in toenemende mate aanwijzingen dat ook dit hormoon een rol kan spelen bij een goede medicamenteuze instelling bij patiënten zonder normale bijnierfunctie.

Ook al hebben genoemde bijnierschorshormonen verschillende werkingen, ze worden allemaal gemaakt van hetzelfde basismateriaal: cholesterol. De bijnier wordt voorgesteld als een reservoir gevuld met cholesterol. Het cholesterol wordt verdeeld over de drie genoemde hormoonstromen. Voor deze verdeling zijn speciale chemische stoffen nodig, zogenaamde enzymen. Ieder enzym speelt een aparte rol in het proces. In scheikundig opzicht hebben al deze hormonen dezelfde scheikundige basisvorm, deze noemt men het steroïdskelet (bestaat uit ringen van koolstofatomen). De verschillen zitten hem alleen in de samenstelling van de rest- of staartgroepen, die aan het steroïdskelet vast zitten.

Substitutietherapie
Gelukkig hebben veel patiënten met hormoonsubstitutie een goede kwaliteit van leven. Om het normale 24-uurs ritme van cortisol zoveel mogelijk na te bootsen wordt hydrocortison veelal in 3 doses over de dag verdeeld gegeven, bijvoorbeeld als 10-5-5 mg. De kosten van medische behandeling voor (hydro)cortisonsubstitutie zijn erg laag (10 eurocent per dag.)
Bij een deel van de patiënten laat de kwaliteit van leven veel te wensen over. De klachten zijn echter objectief niet goed vast te leggen.
Dit komt door:
-       de intrinsieke biologische onvolkomenheden van hormonale
        substitutietherapie, of wel: het is moeilijk om de natuur na te bootsen
-       het ontbreken van goede markers voor de biologische activiteit
-       grove doseringschema's die leiden tot onder- of overdosering.

Waarom is de substitutietherapie (chronische behandeling) zo moeilijk?
De subtiele effecten van hydrocortison zijn heel moeilijk te meten. Het lichaam luistert zó nauw -naar hydrocortison of andere hormonen, dat kleine schommelingen, door welke reden dan ook - meteen effect hebben op het welbevinden.

Bron: http://www.nvacp.nl